WNIOSEK o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych

……………………………………….

(miejscowość, data)

.............................................................

(dane wnioskodawcy)

Burmistrz Czarnego

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych

Podmiot ubiegający się o zezwolenie (nazwa, siedziba, NIP, nr telefonu):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Przedmiot działalności i obszaru działalności:

Określenie środków technicznych, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie na prowadzenie działalności objętej wnioskiem:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem:

Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności:

Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia:

Załączniki:

Dokument potwierdzający gotowość odbioru ścieków przez stację zlewną,
Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości podatkowych,
Zaświadczenie lub oświadczenie* o braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne,
Dowód zapłaty opłaty skarbowej zgodnie z ustawą o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 r. (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 783) w wysokości 107,00 zł - cz. III pkt 42 załącznika do ustawy.

Objaśnienia:

* - z klauzulą o treści „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”

Opis pojazdów asenizacyjnych
Ilość pojazdów wraz z podaniem nr rej. pojazdów
Opis oznakowania pojazdów, pozwalający na identyfikację świadczącego usługę
Sposób zapewnienia ciągłości i nieprzerywalności świadczonych usług w ramach zawartych umów (np. w razie awarii pojazdu lub choroby przedsiębiorcy)
Miejsce mycia i dezynfekcji pojazdów oraz częstotliwość wykonywania tych zabiegów¹⁾
Opis bazy transportowej do parkowania lub garażowania pojazdów po zakończeniu pracy
Adres bazy i rodzaj dokumentu potwierdzającego prawo do dysponowania nieruchomością, na której zlokalizowana jest baza
Czy baza zapewnia codzienne parkowanie lub garażowanie pojazdu/pojazdów po zakończeniu pracy
Czy baza jest ogrodzona w sposób uniemożliwiający dostęp osób trzecich
Czy baza posiada szczelną nawierzchnię zapewniającą ochronę przed zanieczyszczeniem gruntu i wody, z odprowadzeniem wód deszczowych zgodnym z obowiązującymi przepisami
Czy baza jest zlokalizowana w miejscu nie stwarzającym uciążliwości dla mieszkańców
Czy jest zapewniony dostęp pracowników do zaplecza sanitarno-socjalnego

¹⁾Zgodnie z § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wymagań dla pojazdów asenizacyjnych, po dokonaniu opróżnienia zbiornika w pojazdach asenizacyjnych część spustowa zbiornika powinna być odkażona, a po zakończeniu pracy pojazdy te powinny być umyte.

Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia o spełnieniu wymagań określonych w uchwale nr 0007.27.2023 Rady Miejskiej w Czarnem z dnia 22 czerwca 2023 r w sprawie wymagań jakie powinien spełniać przedsiębiorca ubiegający się o uzyskanie zezwolenia naprowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników przydomowych oczyszczalni ścieków oraz transportu nieczystości ciekłych na terenie gminy Czarne (Dz. U. Województwa Pomorskiego z dnia 18 lipca 2023 r. Poz. 3414)

………………………………………………………………..
(data, podpis)

Załączniki do pobrania

Lp.	Plik	Data dodania	Liczba pobrań
1	wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transportu nieczystości ciekłych.doc (DOC, 46.50Kb)	2023-09-19 13:14:38	42 razy
2	~~wniosek o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności w zakresie opróżniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych.pdf (, 47.32Kb)~~	~~2021-07-14 08:10:22~~	~~106 razy~~
3	~~Wniosek o wydanie zezwolenie na opróznianie zbiorników bezodpływowych i transport nieczystości ciekłych.pdf (, 72.09Kb)~~	~~2019-06-17 13:40:44~~	~~145 razy~~

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja	Osoba	Data
Dodanie dokumentu:	Renata Szymańska	17-06-2019 13:40:44
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji:	Joanna Kosowska	19-09-2023
Ostatnia aktualizacja:	Joanna Kosowska	19-09-2023 13:16:25